Pages

Sabtu, 18 Mei 2013

contoh manajemen ibu hamil


MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

1.     PENGKAJIAN 
A.   Data Subjektif
1.      Indentitas Pasien
Nama Ibu        : Ny.nuraida                Nama Suami                : Tn.Pikal        
Umur               : 36 Tahun                  Umur                           : 43 Tahun
Suku                : batak                         Suku                            : Jawa
Agama             : Islam                                     Agama                         : Islam
                        Pendidikan      : SMA                         Pendidikan                 : SMP             
Pekerjaan         :  IRT                           Pekerjaan                     :Karyawan             Alamat                  :  Sei Segiling     Alamat                       S:Sei Segiling 
2.      Anamnese
Tanggal Utama    : 10-06-2011    Pukul : 09.00 wib   Di : AKBID PEMKO
Kunjugan ke            :  1 kali

a.      Alasan Kunjugan            : Ingin memeriksakan kehamilan
Keluhan                             : Tidak ada
b.      Riwayat Menstruasi
Menarche              :  16 Tahun
Siklus Haid           :  28 Hari
Lamanya               :  7 Hari
Banyaknya                        :  2x ganti doek
Sifat Darah            :  Encer
Warnanya              :  Merah
Dismenorhoe         :   Tidak Ada
Keluhan                 :  Tidak ada






c.       Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas yang lalu
No
Kehamilan
Persalinan
Bayi
Nifas
Tgl.Lahir/
umur
Usia Kehamilan
Cara
Tempat
Komplikasi
Ibu      Bayi
Penolong
PB/
BB
Jenis kelamin
Umur
Lactasi
Penyulit
1
14-05-2005/24
9 bulan
Normal
Rumah
_
_
Bidan
45/ 4,2
Perem-puan
6 thn
ada
     _
2
H
A
M
I
L

I
N
I



3












4












5












6














d.      Riwayat Kehamilan Sekarang
G : 1                      P :  0                            AB : 0
HPHT                    :  05-09-2010
TTP                       :  12-06-2011
Pemeriksaan Ante Natal                           :  4   Kali
Trimester I                                                 :  1   Kali
Trimester II                                               :  1   Kali
Trimester III                                              :  2   Kali
Pemerisaan Fetus Pertama Kali                 :  ……16…………Minggu
Bila Pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
<10x                        10x-20x                      <20x
ü
 
                                                                                          
     
Bila lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan durasi :
<15 x”                          >15x”

    
Keluhan                                              
       Keluhan pada :
Trimester   : Tidak ada
Trimester   : Tidak ada
Trimester   : tidak ada
Keluhan-keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
-          Rasa lelah                                                                    :  Tidak ada
-          Mual dan muntah yang lama                                      :  Tidak ada
-          Nyeri Perut                                                                  :  Tidak ada
-          Panas Menggigil                                                          :  Tidak ada
-          Sakit kepala berat/terus menerus                                 :  Tidak ada
-          Penglihatan kabur                                                       :  Tidak ada
-          Rasa nyeri , panas waktu BAK                                   :  Tidak ada
-          Rsa gatal  pada vulva dan sekitarnya                          : Tidak ada
-          Pengeluaran cairan pervagina                                      :  Tidak ada
-          Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai                     :  Tidak ada
-          Oedema                                                                       :  Tidak ada

e.       Riwayat Perkawinan yang lalu
Satus perkawinan                          :  Syah
Umur ketika menika                      :  Isteri : 29    Thn,    Suami : 36  Thn
Lamanya                                       :  7 Tahun


f.       Riwayat KB
Jenis Kontrasepsi                          :  kb suntik
Efek samping                                :  Tidak ada
Lama Pemakaian                           :  6 bulan
Alasan Distop                               :  Ingin punya anak

g.      Riwayat Ginekologi
Tumor Ginekologi                         :  Tidak ada
Operasi Ginekologi                       :  Tidak ada
Penyakit kelamin                           :  GO               : Tidak ada
                                                         Sipilis           : Tidak ada
                                                         Herpes          : Tidak ada
                                                         DLL             : Tidak ada

h.      Riwayat Penyakit  Sistemik yang pernah diderita :
-          Infek paru-paru           :  Tidak ada
-          Jantung                        :  Tidak ada
-          DM                              :  Tidak ada
-          Ginjal                          :  Tidak ada
-          TBC                            :  Tidak ada
-          Hepatitis                      :  Tidak ada
-          Hepertensi                   :  Tidak ada
-          Epilepsi                       :  Tidak ada
-          DDL                            :  Tidak ada

i.        Riwayat penyakit keluarga
-          Kanker                                    :  Tidak ada
-          Jantung                        :  Tidak ada
-          DM                              :  Tidak ada
-          Ginjal                          :  Tidak ada
-          TBC                            :  Tidak ada
-          Cacat lahir                   :  Tidak ada
-          Hipertensi                    :  Tidak ada    
-          Jiwa                             :  Tidak ada
-          DLL                            :  Tidak ada

j.        Pola Kebiasaan sehari-hari
-          Pola makan dan minum                       : ……3………. X/ hari
-          Perubahan makan yang dialami ( termasuk ngidam , nafsu makan , dll ) :…………ada……………………………….

-          Pola istirahat dan tidur
Tidur siang                  :  1 jam            Tidur malam    :  8 jam
Keluhan                       :  Tidak ada
Cara mengatasi            :  Tidak ada

-          Seksualitas
Frekuensi                     :  3x/ minggu
Gangguan                    :  Tidak ada
Cara mengatasi            :  Tidak ada

-          Pola eliminasi
BAK                           : 10  x/ hari
BAB                            :  2  x/ hari
-          Aktifitas sehari-hari
Pekerjaan                                                         :  IRT
Lama bekerja                                                   :  2  jam
Jarak tempuhketempat kerja                           :  -         km
Transfortasi yang digunakan                           :  Tidak ada 
  
-          Prilaku sehat
Penggunaan alcohol/obat-abatan sejenis         :  tidak ada
Obat-obat/jamu yang sering gunakan             :  Tidak ada
Meroko, makan sirih                                       :  Tidak ada
Iritasi vagina/ ganti pakaian                            :  Tidak ada

-          Riwayat Sosial
Apakah kehamilan ini direncanakan               :  Ada
Jenis kelamin yang diharapkan                       :  laki- laki
Hubungan ibu dengan kekuarga, lingkungan :  Baik
Rencana menyusui                                          :  ya
Pengetahuan ibu tentang perawatan bayi       :  ya
Susunan keluarga yang tinggal serumah         :  Extended family



-          Imunusasi
TT1                  :  Kehamilan minggu ke   16  minggu
TT2                  : -

B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Status generalis
a.       Pemeriksaan Umum
Kesadaran                   :  Composmetis
Suhu                            :  36.2 ◦c
Tekanan Darah            : 120 ∕ 80 mmHg
Nadi                            :  80x/ menit
Pernafasan                   :  22 x/ menit
Tinggi Badan              :  150 cm
BB sebelum hamil       :  48 kg
BB sekarang                :  59 kg
LILA                           :  24 cm

b.      Pemeriksaan Sistemik
1.      Rambut                
Jenis rambut                                  :  Lurus
Distribusi                                       :  Lebat
Kebersihan                                    :  Bersih
Kelainan                                        : Tidak ada

2.      Wajah
Cloasma gravidarum                     :  Tidak ada
Oedema                                         :  Tidak odema
Kelainan                                        :  Tidak ada

3.      Mata
Sklera                                            :  Tidak ikhterus
Konjungtiva                                  :  Tidak pucat
Kelopak mata                                :  Tidakn oedema
Kelainan                                        :  Tidak ada



4.      Hidung
Lubang hidung                              :  Simetris
Polip                                              :  Tidak ada pembengkakan
Sekret                                            :  Tidak ada
Kebersihan                                    :  Bersih
Kelainan                                        :  Tidak ada

5.      Mulut dan Gigi
Lidah                                             :  Bersih
Tonsil                                            :  Tidak ada pembengkakan
Stomatitis                                      :  Tidak ada
Caries                                            :  Tidak ada
Kebersihan                                    :  Bersih
Kelainan                                        :  Tidak ada


6.      Telinga
Keadaan                                        :  Simetris
Kebersihan                                    :  Bersih
Kelainan                                        :  Tidak ada

7.      Leher
Kelenjar Thyroid                           :  Tidak ada pembengkakan
Pembuluh limfe                             :  Tidak ada pembengkakan
Keadaan kulit                                :  Baik
Kebersihan                                    :  Bersih
Kelainan                                        :  Tidak ada

8.      Dada
Bentuk payudara                           :  Simetris
Areola Mamae                               :  Hiperpigmentasi
Pembesaran                                   :  Ada
Putting susu                                  :  Menonjol
Colostrum                                     :  Ada
Massa/ Benjolan                            :  Tidak ada
Kebersihan                                    :  Bersih
Kelainan                                        :  Tidak ada

9.      Punggung dan pinggang
Posisi Tulang Belakang                 :  Lordosis
Pinggang Nyeri                             :  Tidak ada

10.  Ektrimitas atas dan bawah
Oedema tangan dan jari                :  Tidak ada
Oedema Tibia                                :  Tidak ada
Kekekuan sendi                            :  Tidak ada
Varises  Tungkai                           :  Tidak ada
Refleks patella ka/ki                      :  Positif(+)

11.  Genetalia
Vulva dan vagina
-          Varises                                                :  Tidak dilakukan pemeriksaan
-          Lika                                         :  Tidak dilakukan pemeriksaan         
-          Fistula                                                 :  Tidak dilakukan pemeriksaan
-          Kemerahan                              :  Tidak dilakukan pemeriksaan
Pengeluaran  pervaginam
-          Warna                                      : Tidak dilakukan pemeriksaan
-          Jumlah                                     : Tidak dilakukan pemeriksaan
-          Konsistensi                              : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar Bartolini
-          Pembengkakan                        :  Tidak dilakukan pemeriksaan
-          Rasa Nyeri                              :  Tidak dilakukan pemeriksaan
Perinium
-          Bekas luka parut                     : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus
-          Haemoroid                              : Tidak dilakukan pemeriksaan

2.      Status Obstetrika
a.       Abdomen
1.      Inspeksi
Pembesaran                             :  Sesuai dengan usia kehamilan
Bekas luka  operasi                 :  Tidak ada
Keadaan kulit
Striea lipid                               :  Tidak ada
Striea Albican                         :  Tidak ada
Linea Alba                              :  Tidak ada
Linea Nigra                             :  Ada

2.      Palpasi
Leopold I        :TFU,3 jari dibawah  PX, (TK: 38-40 minggu) pada fundus teraba, lembek, melebar, tidak melenting (32 cm)
Leopold II       : Abdomen disebelah kiri ibu teraba memapan , memanjang, melebar ( PU-KI ) , sebelah kanan  ibu teraba ektrimitas janin
Leopold III     : Bagian terbawah teraba bulat, keras, dan melenting
( kepala ) dan kepala tidak  goyang
Leopold IV     : kepala sudah  memasuki PAP ( Divergen )  
TBJ                  : ( TFU-12)x 155 = (32-12)x 155 = 3100 gram
Posisi Janin      : Letak bujur
Kontraksi        : Tidak ada
Frekuensi         : Tidak ada
Kekuatan         : Tidak ada
3.      Auskultasi
Djj                   : 124x / menit                          Posisi               : PU-KI
Frekuensi         : 10,10,11                                Teratur/ tidak teratur


4.      Pelvimetri Klinik
Distansia Spinarum                 : 23  cm
Distansia Cristrum                  : 26  cm
Konjugata Ekterna                  : 20  cm
Lingkar panggul                      : 92  cm

5.      Pemeriksaan Dalam
-          Servik dan vagina                               : Tidak dilakukan     pemeriksaan
-          Dinding  vagina                                  : Tidak dilakukan pemeriksaan
-          Promontorium                                     : Tidak dilakukan pemeriksaan
-          Linea Inominata                                  : Tidak dilakukan pemerisaann
-          Ackus  Pubis                                       : Tidak dilakukan pemeriksaan
-          Spina   Iskhiadica                                : Tidak dilakukan pemerkisaan
-          Ujung  Sakrum                                    : Tidak dilakukan pemeriksaan
-          Posisi  Serviks                                     : Tidak dilakukan pemeriksaan 

6.      Pemeriksaan Laboratorium
Darah             
-          Hb                               : 11 gr %
-          Gol Darah                            : Tidak dilakukan pemeriksaan
            
Urine
-          Protein                         : Negatif(-)
-          Glukosa                       : Negatif(-)

7.      Pemeriksaan Penunjang Lain
Tidak dilakukan pemeriksaaan

II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa         :  Ibu primigravida dengan  kehamilan normal
Data Dasar      :  G: 2             P: 1                  AB: 0
HPHT : 05-09-2010
TTP     12-06-2011
Leopold I        : TFU, 3 jari dibawah px, TK (38-40) minggu , teraba di fundus melebar, lunak ( bokong )
Leopold II       : PU-KI  Dengan ciri-ciri  memanjang, memapan,keras di sebelah kiri
  ibu
Leopold III     : Pada bagian terbawah janin teraba, keras , bulat, melenting, (kepala)
  kepala tidak  goyang 
Leopold IV     : Kedua tangan tidak menyatu , kepala sudah memasuki PAP (divergen)
Vital Sign        : Ibu  : TD   :120\80 mmHg                Janin    :  Djj   : 124x/ menit
             Tem : 36,2◦c                                       Frek     : 10,10,11       
             Pols : 80x/ menit                                Posisi   : PU-KI
             RR  : 22x / menit
Masalah                       :
                        TIDAK ADA
Data Dasar                  :
                        TIDAK   ADA


Kebutuhan                  :
-          Infromasikan tentang keadaan ibu dan janinnya dalam keadaan  baik
-          Berikan PENKES tentang nutrisi dan gizi ibu hamil, personal hygiene, senam hamil , perawatan payudara , tanda-tanda bahaya dalam kehamilan , permulaan persalinan , dan anjurkan ber-KB
-          Berikan tablet FE, LACTASE, Vit. C, dan injeksi B12
-          Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang.

Data Dasar                  :
Ibu primigravida dengan usia kehamilan 38-40 minggu

III. INDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
                                                TIDAK  ADA

IV. INDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
                                                TIDAK ADA

V. PERENCANAAN ( PLANNING )
1. Informasikan tentang keadaan ibu dan janinnya dalam keadaan baik
2. Informasikan PENKES tentang:
- nutrisi
- Personal hygiene
- Senam hamil
- Perawatan payudara
- Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
3. Berikan ibu tablet fe, lactase, vit. C , dan injeksi B12
4. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang


VI.  IMLPEMENTASI
Ø  Memberikan informasi kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janinnya dalam keadaan baik.
Ø  Memberikan PENKES tentang :
1.      Nutrisi ibu hamil dengan menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bernutrisi seperti buah dan sayuran
                  Contoh  Diet BUMIL :      Susu
                                           Daging, ikan, telur, tempe, tahu
                                           Sayuran
                                           Buah
                                           Sereal
2.      Menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan
-          Sakit kepala dan yang hebat
-          Gangguan penglihatan
-          Mual muntah yang berlebihan
-          Oedeam pada wajah
-          Nyeri epigastrium
-          Pergerakan janin tidak seperti biasanya
-          Perdarahan yang hebat

3.      Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene dengan mengganti pakaian dalam secara teratur , mandi 2x sehari , gosok gigi sesudah makan dan sebelum tidur.

4.      Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dan mendemonstrasikan ttg perawatan payudara:
§  Mengompres putting susu sekitarnya dengan menempelkan kapas bersih yang dibasahi baby oli selama 5 menit
§  Kemudian kompres diangkat dan diusap berulang-ulang dengan waslap sampai putting susu dan sekitarnya bersih.
§  Licinkan kedua tangan dengan baby oli, kemudian pijit putting susu dengan ibu jari dan jari telunjuk kearah tengah.

5.      Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil :
§  Duduk bersila:  Dengan gerakan pemanasan dengan menggerakkan kepala menegok kekanan dan kekiri sesudah itu tundukkan kepala dan angkat kepala
§  Gerakan relaksasi : Posisi tidur miring kekanan dengan kepala dibawah bantal, kaki bawah diluruskan dan kaki atas ditekuk, lalu tarik nafas dan hembuskan.
§  Gerakan pergelangan kaki dan mengayuh, posisi tubuh terlentang rangkul paha dengan tangan sampai siku.
§  Gerakan anti sungsang : posisi menungginng , tangan reflex disamping tubuh dan kedua kaki tebuka ditekuk sejajar bahu.
6.      Memberikan informasi tentang ASI eksklusif 0-6 bulan tanpa makanan pendamping apapun kecuali ASI.

7.      Ibu mendapatkan obat-obatan seperti :
Tablet Fe               : 1x1/ sehari
Tablet lactase        :2x1/ sehari
Tablet vit. C          :2x1/ sehari
Injeksi B12            :1A

8.      Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang

VII. EVALUASI

Ø  Ibu sudah tahu keadaan umum ibu dan janinnya dalam keadaan sehat
Ø  Ibu sudah mendapatkan tablet Fe, lactase, vit. C, dan injeksi B12
Ø  Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
Ø  Penkes sudah di berikan dan ibu sudah mengerti tentang penkes yang diberikan
Ø  Ibu mau memberikan ASI ekelusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping apapun
Ø  Ibu sudah mangerti tentang perawatan payudara dan bisa  meredemonstrasikan
Ø  Ibu sudah paham dan mengerti tentang tanda dan bahaya kehamilan
                                                                 Tebing Tinggi , …………………2011              
                   Mahasiswi                                                            Pembimbing  



                  (Ira Fitria)                                                  ( Dra.Hj. Suaidah Lubis. SST)








VII. EVALUASI

Ø  Ibu sudah tahu keadaan umum ibu dan janinnya dalam keadaan sehat
Ø  Ibu sudah mendapatkan tablet Fe, lactase, vit. C, dan injeksi B12
Ø  Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
Ø  Penkes sudah di berikan dan ibu sudah mengerti tentang penkes yang diberikan
Ø  Ibu mau memberikan ASI ekelusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping apapun
Ø  Ibu sudah mangerti tentang perawatan payudara dan bias meredemonstrasikan
Ø  Ibu sudah paham dan mengerti tentang tanda dan bahaya kehamilan
                                                                 Tebing Tinggi , …………………2011              
                   Mahasiswi                                                            Pembimbing  



                  (Meirawati T)                                                  ( Dra.Hj. Suaidah Lubis.SST)














VII. EVALUASI

Ø  Ibu sudah tahu keadaan umum ibu dan janinnya dalam keadaan sehat
Ø  Ibu sudah mendapatkan tablet Fe, lactase, vit. C, dan injeksi B12
Ø  Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang
Ø  Penkes sudah di berikan dan ibu sudah mengerti tentang penkes yang diberikan
Ø  Ibu mau memberikan ASI ekelusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping apapun
Ø  Ibu sudah mangerti tentang perawatan payudara dan bias meredemonstrasikan
Ø  Ibu sudah paham dan mengerti tentang tanda dan bahaya kehamilan
                                                                 Tebing Tinggi , …………………2011              
                   Mahasiswi                                                            Pembimbing  



        (cut lela casanova)                                                     ( ........................................)

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar